インフルエンザ1回目【エールホームクリニック】

こちらは、エールホームクリニックで実施するインフルエンザワクチンの予約専用です。
カレンダーからご希望の時間帯をクリック（タップ）した後、必要な情報を入力してください。
※同一の方の複数予約が入っている場合、ひとつを残して削除させていただきます。

※ 予約日時を1コマ選択してください。

*この予約での接種会場はエールホームクリニックとなります。会場をご確認くださいましたか: 確認

エールホームクリニック（長岡市下柳1-10-13）での接種となりますので、お間違いのないようご注意ください。
*何回目の接種をご希望ですか: 1回目
*氏名: 住民票記載のお名前をフルネームでお書きください。
（例：下柳　花子）
*ふりがな（ひらがな）: ひらがなで記入してしてください。
（例：しもやなぎ　はなこ）
*生年月日：元号
*生年月日：年
*生年月日：月
*生年月日：日
*年齢区分: 生後6ヶ月以上〜3歳未満
3歳以上〜13歳未満
13歳以上〜65歳未満
65歳以上

選択肢の中から年齢区分を選んでください。生後6ヶ月以上〜13歳未満の方には2回の接種が推奨されています。
*電話番号: 日中連絡がとれる電話番号を記入してください。
メールアドレス: 入力すると予約確認メールが届きます。

*は必須項目です。