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エルブイビークリニックPCR検査予約カレンダー

発熱症状のある方のみ、こちらから予約してください。
発熱症状のある方は、ご希望の時間帯をクリックし、下記の問診票をフォーム内にコピペして記入して必ず送付してください。

症状がなく、濃厚接触者として公費PCR検査希望の方および自費による念のための検査希望の方はメールから相談ください。

問診
1 感染者と接触はありますか?
2 換気の悪い密閉空間、人の密集空間、近距離での会話、発声が行われる空間に滞在しましたか?
3 発熱はいつからですか? 体温は何度ですか?
  何か薬は服用しましたか?
4 該当する症状に〇をつけてください
 咳が続く  ひどくだるい  息苦しい のどが痛い  匂い味がわからない  頭痛   その他(     )
5 喫煙はしていますか?
6 生活習慣病はありますか? ( )
7 継続中のくすりはありますか? ( )
8 女性の方は妊娠していますか? ( )