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発熱外来、PCR検査 予約カレンダー

エルブイビークリニック
発熱外来の予約カレンダーです。
ご希望の受信日時を選んで、次のページに以下の問診をコピペして記入ください。
問診
1 感染者と接触はありますか?

2 換気の悪い密閉空間、人の密集空間、近距離での会話、発声が行われる空間に
滞在しましたか?

3 何か薬は服用しましたか?

4 該当する症状に〇をつけてください
 咳が続く  ひどくだるい  息苦しい  下痢
 のどが痛い  匂い味がわからない  頭痛
  そのほか(     )
5 喫煙はしていますか

6 生活習慣病はありますか?
7 継続中のくすりはありますか?
8 女性の方は妊娠していますか?