発熱症状のある方のみ、こちらから予約してください。
発熱症状のある方は、ご希望の時間帯をクリックし、下記の問診票をフォーム内にコピペして記入して必ず送付してください。
症状がなく、濃厚接触者として公費PCR検査希望の方および自費による念のための検査希望の方はメールから相談ください。
問診
１ 感染者と接触はありますか？
２ 換気の悪い密閉空間、人の密集空間、近距離での会話、発声が行われる空間に滞在しましたか？
３ 発熱はいつからですか？ 体温は何度ですか？
何か薬は服用しましたか？
４ 該当する症状に〇をつけてください
咳が続く ひどくだるい 息苦しい のどが痛い 匂い味がわからない 頭痛 その他（ ）
５ 喫煙はしていますか？
６ 生活習慣病はありますか？ ( )
７ 継続中のくすりはありますか？ ( )
８ 女性の方は妊娠していますか？ ( )
