エルブイビークリニック
発熱外来の予約カレンダーです。
ご希望の受信日時を選んで、次のページに以下の問診をコピペして記入ください。
問診
1 感染者と接触はありますか?
2 換気の悪い密閉空間、人の密集空間、近距離での会話、発声が行われる空間に
滞在しましたか?
3 何か薬は服用しましたか?
4 該当する症状に〇をつけてください
咳が続く ひどくだるい 息苦しい 下痢
のどが痛い 匂い味がわからない 頭痛
そのほか( )
5 喫煙はしていますか
6 生活習慣病はありますか?
7 継続中のくすりはありますか?
8 女性の方は妊娠していますか?