かわばた内科オミクロン対応コロナワクチン予約（１月１6日～）

※ 予約日時を1コマ選択してください。

*名前（フルネーム）

*ふりがな

*今回の接種希望は

３回目（オミクロン対応希望）
４回目（オミクロン対応希望）
５回目（オミクロン対応希望）

１回目・２回目の方はオミクロン対応ワクチンを接種できません

*接種券はありますか？

ある
ない（ない方は接種できません）

*生年月日と年齢（小学生以下は接種不可です）

*電話番号

メールアドレス

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