かわばた内科発熱外来予約カレンダー

※ 予約日時を1コマ選択してください。

*名前

*ふりがな

*携帯電話番号

番号間違いにお気をつけください
通話が出来る様にしてください

*住所

診察券番号

持っていない、または不明の場合は記入不要です

*保険証の写メをラインで送信していただけますか？

出来る
出来ない

希望されない方は３０分～１時間程度カルテ作成に時間がかかります

*どの様な症状がありますか？

発熱・悪寒
咳・くしゃみ
咽頭痛
鼻水・鼻づまり
下痢・腹痛
味覚・嗅覚障害
濃厚接触者
その他

*いつから症状が出ましたか？

その他の症状を選択した場合は、発症した日時と症状を記載してください

*本日の体温を記載してください

*コロナ・インフルエンザ検査を希望しますか？

コロナ抗原検査
コロナPCR検査
インフルエンザ抗原検査
検査希望しない（薬のみ）

もしコロナだった場合、抗ウイルス薬は希望されますか

希望する
希望しない

3割負担の方で9000円、2割負担の方で6000円、1割負担の方で3000円かかります
ご不明な点がありましたら診察時にお問い合わせください

*お支払いはカードですか現金ですか？

クレジットカード
現金

クレジットカードの方が早く進みます

*来院方法は車ですか徒歩（自転車）ですか？

お車
徒歩（自転車・タクシー）

お車の場合、車種とナンバーを送信してください

*は必須項目です。