関根クリニック 発熱外来予約
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症状はいつからですか
本日
昨日
一昨日
3日以上前
無症状
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症状にチェックください
発熱
咳、鼻水
のどの痛み
だるさや頭痛
からだの痛み
下痢や吐き気
症状なし
症状の詳細(最高体温など)
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コロナ・インフル患者との接触有無
コロナ患者と接触あり
インフル患者と接触あり
家族・親類が感染者
友人・同僚・職場に感染者
学校・幼稚園などに感染者
接触なし
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診察・検査を希望する人数を選択ください
一人(本人のみ)
二人
三人
4人以上の場合は、他の予約枠取得をお願いします
2人目以降の名前(漢字とカナ)と生年月日(和暦)
2人目以降の症状経過についてご記載下さい
該当者はチェックください
自己検査陽性
コロナ・インフル診断を受けている方の診療希望
自己検査陽性の方は、検査キットとキットの製品名がわかる外箱・取説などを持参ください。
ご希望事項などあれば記載下さい
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